Хирургическое лечение дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника
Автор Абакиров Медетбек Джумабекович, 23.01.2012
| Страницы: 1 2 3 |
АБАКИРОВ МЕДЕТБЕК ДЖУМАБЕКОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ СТЕНОЗОВ
ПОЯСНИЧН0ГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
14.01.15 – травматология и ортопедия
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2012 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета
дружбы народов. Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премии правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Дулаев Александр Кайсинович доктор медицинских наук, профессор Первый Московский Государственный Медицинский университет им. И.М. Сеченова Проценко Александр Иванович доктор медицинских наук ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Кулешов Александр Алексеевич Ведущая организация: Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Защита состоится « 12 » марта 2012г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, Москва ул. Миклухо-Маклая, д.8) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РУДН по адресу (117198, г. Москва ул. Миклухо-Маклая, д.6) Автореферат разослан « »_____________2012г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Иванов В.А.
ВВЕДЕДИЕ
Актуальность проблемы. Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника – одна из актуальных проблем в вертебрологии, о чем свидетельствует рост числа публикаций и количества изобретений по этой тематике за последние 10 лет. (Verbiest H. 1992 Coric D. 1997., Басков А.В. 1998., Аганесов А.Г. 2006., Симонович А.Е.2008).
Дегенеративный стеноз представляет собой тяжелое заболевание, проявляющееся нейрогенной перемежающейся хромотой, болями в нижних конечностях и пояснице. Частота выявленного поясничного стеноза составляет 5 случаев на 1000 обследованных. Боли и перемежающаяся хромота часто сопровождаются парезом или плегией нижних конечностей, а также выраженными нарушениями чувствительности, что приводит больного к инвалидности. Консервативное лечение поясничного стеноза широко распространенное в наши дни и дает положительные результаты лишь на ранних стадиях заболевания. Однако, после нескольких лет медикаментозной терапии больные часто вынуждены обращаться за помощью к ортопеду или нейрохирургу.
Несмотря на длительное изучение этого тяжелого заболевания, многие кардинальные вопросы этиологии и патогенеза развития симптомов остаются неясными, а успешные результаты оперативного лечения имеют значительный разброс от 55% до 96%. (Atlas S.J. 1996, Kawaguchi Y. 1996, Ахадов Т.А. 2000, Антипко Л.Э. 2001, Болгов М.А. 2001, Швец В.В.2008).
Оценка неврологических изменений от степени сужения позвоночного канала, а также корешкового туннеля и межпозвонкового отверстия на уровне поясничного отдела позвоночника играет ключевую роль в успехе хирургического вмешательства. Появление в последнее время визуализирующих методов обследования, таких как компьютерная и магнитнорезонансная томография в значительной степени расширили возможности диагностики заболевания и привели к увеличению количества хирургических вмешательств по поводу поясничного стеноза. Однако до настоящего времени имеются значительные трудности в диагностике заболевания и выборе правильных адекватных показаний к оперативному вмешательству. Во многих случаях нет четких критериев и параллелей между клинической симптоматикой заболевания и видимой на КТ и МРТ картиной патологических изменений. Достаточно часто признаки дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника выявляются случайно, когда клинические проявления заболевания практически отсутствуют. Это связано с длительностью процесса и формированием компенсаторных механизмов. Эта же причина приводит к плохим результатам хирургического лечения, поскольку многие больные оперируются в состоянии декомпенсации. В таких случаях даже незначительное ухудшение кровообращения в области компримированных нервных стволов или спинного мозга во время операции может привести к необратимым изменениям с соответствующей неврологической картиной.
Применяемые в настоящее время способы хирургического лечения стеноза поясничного отдела позвоночника направлены на декомпрессию нервных корешков конского хвоста. Появление микрохирургической техники открыло новые перспективы лечения больных с поясничным стенозом, однако отсутствие четких показаний к проведению данного оперативного вмешательства делает его бессмысленным во многих случаях. До настоящего времени не решены вопросы выполнения стабилизации при декомпрессии позвоночного канала. Многие авторы (Бутаков В.А. 2000., Гиоев П.М. 2006., Макиров С.К.2006.) предлагают выполнение транспедикулярной фиксации всем больным с поясничным стенозом. Другие (Ишмухамедов С.Н. 2001., Темиров Э.С. 2001., Кокин Г.С. 2006.,) считают, что стабилизация позвонкового сегмента после хирургического вмешательства приводит к появлению костных разрастаний и возникновению рестеноза. До конца не изучена роль вентральной декомпрессии в хирургическом лечении дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, причины возникновения и способы решения при «синдроме неудачно оперированного позвоночника».
Существовавшее многие годы строгое разделение областей исследования между ортопедами-травматологами (изучение опорной и двигательной функции позвоночника), невропатологами и нейрохирургами (изучение защитной функции позвоночника) неоправданно. Более плодотворными являются те исследования, в которых все указанные функции и их нарушения рассматриваются как единое целое. В последние годы четко проявляется стремление исследователей к нейрортопедической интеграции. Системный подход к изучению патологии позвоночника обусловил возможность и необходимость проведения научных работ, касающихся изучения одновременно нескольких нозологических единиц, объединенных сходством структурно-функциональных нарушений.
Изложенное выше подчеркивает актуальность углубленного изучения проблемы дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночного канала и обуславливает необходимость выявления изменений, играющих решающую роль в развитии симптоматики заболевания и усовершенствования методов диагностики и лечения.
Целью исследования является изучение прогностических важных клинических, рентгенологических и МРТ признаков дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, разработка нового способа хирургического лечения стенозов позвоночного канала и выбор алгоритмов оптимальных хирургических доступов. Задачи исследования: 1. Выделить клинические формы и разработать клиническую классификацию дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника. 2. Обосновать применения цилиндрического кейджа после вентральной декомпрессии в хирургическом лечении дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника. 3. Разработать способ декомпрессии и стабилизации позвоночного канала, определить показания к их дифференцированному применению в зависимости от вида стеноза. 4. Изучить причины повторного рестенозирования как основу возникновения «синдрома неудачно оперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome, FBSS). 5. Применить методику передней вентральной декомпрессии после «синдрома неудачно оперированного позвоночника», осложнённым неврологическими нарушениями.
6. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения с использованием передней и задней декомпрессии по известной и вновь разработанной методике. 7. На основании проведенного анализа полученных результатов разработать показания к применению к использованию переднего и заднего доступов в хирургическом лечении дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника.
Выделены клинические формы и разработана клиническая классификация дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, определены неврологические и МРТ особенности, характерные для этих форм;
Впервые проведено обоснование применения цилиндрического кейджа после вентральной декомпрессии в хирургическом лечении дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника.
Разработан и внедрен в практику способ декомпрессии и стабилизации позвоночндвигательного сегмента, определены показания к его дифференцированному применению в зависимости от вида стеноза защищенный патентом РФ № 2393799 от 10 июля 2010г.
Впервые изучены причины повторного рестенозирования по поводу «синдрома неудачно оперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome, FBSS), предложено и внедрено хирургическое решение данной проблемы в клиническую практику.
Сформулированы показания и выработан алгоритм принятия оптимальных доступов в хирургическом лечении дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника.
На основании анализа собственных исследований, выработаны показания к применению переднего и заднего доступов хирургического лечения при дегенеративных стенозах поясничного отдела позвоночника. Предложенные способы хирургического лечения дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника позволяет решить проблему травматичности доступов при такого рода операциях и, таким образом, дополнить имеющийся ряд декомпрессивных операций из заднего доступа. Внедрение в практическое здравоохранение новых и обоснованных для данной патологии хирургических способов лечения и мер по профилактике повторных оперативных вмешательств при «синдроме неудачно оперированного позвоночника» позволяет решить актуальную проблему оперативного лечения больных с различными формами дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника.
Разработанные и обоснованные нами методики обследования, оперативные доступы, стабилизирующие системы внедрены в практику травматологических и ортопедических отделений Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии (Кыргызстан), в филиале ГБОУ ВПО РНИМУ «НКЦ Геронтологии», в Кыргызском научно-исследовательского института курортологии и восстановительного лечения, ФГУЗ КБ№ 119 ФМБА России (г. Химки, Московская обл.), ФГУЗ КБ №83 ФМБА России (г. Москва).
Материалы диссертации широко используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов; ординаторов в циклах усовершенствования травматологоортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования университета; на кафедре травматологии и ортопедии Кыргызской государственной медицинской академии и в циклах усовершенствования травматологов-ортопедов в БНИЦТО.
Апробация диссертационной работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании общества травматологов-ортопедов БНИЦТО (Бишкек, 2009), на I Евразийском съезде травматологов и ортопедов (Бишкек, 2009), на семинаре «Bone & joint surgery» (Австрия, 2009), на I съезде травматологов-ортопедов Казахстана (Астана, 2009), на IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), на V съезде травматологов-ортопедов Армении (Ереван, 2010), на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН (Москва, 2010), на заседании кафедры травматологии и ортопедии КГМА (Бишкек, 2010), на II Евразийском конгрессе и II съезде травматологов-ортопедов Кыргызстана (Иссык-Куль, 2011), на международной конференции «Информационные технологии и математическое моделирование в науке, технике и образовании» (Кыргызстан, Бишкек 2011), на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Россия, СанкПетербург 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 31 работ, в том числе 14 работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.
Положения, выносимые на защиту 1. Выделены клинические формы и разработана классификация дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, которая позволяет выработать адекватную лечебную тактику и оценить эффективность; 2. На большом количестве материала обосновано применение цилиндрического кейджа после вентральной декомпрессии в хирургическом лечении дегенеративных стенозов в поясничном отделе позвоночника. 3. Разработан способ хирургического лечения дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника и определены показания к нему. 4. Изучены причины повторного рестенозирования позвоночного канала и внедрен в клиническую практику метод передней декомпрессии по поводу «синдрома неудачно оперированного позвоночника», осложнённого неврологическими нарушениями. 5. На основании проведенного анализа ближайших и отдаленных результатов при различных клинических формах дегенеративного стеноза разработаны показания к применению переднего и заднего доступов.
Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 294 страницах машинописного текста, иллюстрирован 30 таблицами и диаграммами, 64 рисунками. Указатель литературы содержит – 192 отечественных и 246 зарубежных авторов.
В основу работу положен анализ результатов обследования 251 больных с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночного канала, из них 57 пациентов были повторно оперированы по поводу «синдрома неудачно оперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome, FBSS) в период 2004-2011 гг. находившихся на стационарном лечении на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии РУДН, (г.Москва, Россия) и Бишкекского научнисследовательского центра травматологии и ортопедии, (г.Бишкек, Кыргызстан).
В ходе работы использованы следующие методы исследования: клиниканамнестический, неврологический, рентгенографический (обзорная и функциональная рентгенография позвоночника), компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, тетраполярная реовазография сосудов нижних конечностей, электронейромиография, денситометрия.
Среди пациентов мужчин было 144 (57,4%) и 107 женщин (42,6%) в возрасте от 30 до 75 лет (М±52,5). Больные для оперативного лечения отбирались по следующим критериям; наличие вертеброгенных болевых и неврологических синдромов, выражавшихся в сенсорных и двигательных нарушениях и обусловленных дегенеративным стенозом позвоночного канала, стеноз позвоночного канала, обусловленный грыжей или протрузией межпозвонкового диска, дегенеративным спондилолистезом и с «синдромом неудачно оперированного позвоночника».
Все операции выполнялись под общим обезболиванием. В зависимости от характера патоморфологического субстрата, его локализации и протяжённости поражения, производилась передняя или задняя декомпрессия и стабилизация поясничного отдела позвоночника. Сроки послеоперационного постельного режима составляли 2-3 суток, за исключением случаев комбинированного корпородеза аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, где этот срок составлял 8-14 суток. Больные с дегенеративным стенозом позвоночника были разделены на 3 группы в зависимости от вида оперативного лечения.
В I группу были включено 149 больных, им были выполнены декомпрессивно - стабилизирующие операции на поясничном отделе позвоночника из переднего доступа, они были разделены на две подгруппы. В первой подгруппе были выполнены операции 92 больным с использованием mini-ALIF доступа, и корпородез титановым имплантатом с аутокостью по методу Доценко-Загороднего. Вторую подгруппу составило 57 больных, которым была выполнена передняя декомпрессия дурального мешка, комбинированный корпородез аутокостью из гребня подвздошной кости.
II группу составило 45 больных, которым были выполнены декомпрессивно - стабилизирующие операции на поясничном отделе позвоночника из заднего доступа. В свою очередь они были также разделены на две подгруппы. 17 больным была выполнена задняя декомпрессия дурального мешка спондилодез аутокостью из гребня подвздошной кости и стабилизация транспедикулярной фиксацией, в другой подгруппе было 28 больных, где произведена задняя декомпрессия дурального мешка с динамической фиксацией поясничного отдела позвоночника системой DIAM.
В III группу включены больные, которым была выполнена повторная операция при «синдроме неудачно оперированного позвоночника» (FBSS), что составило 57 человек. В свою очередь они были разделены следующим образом, 52 больным была произведена передняя декомпрессия дурального мешка через внебрюшинный mini-ALIF доступ, корпородез титановым имплантатом и аутокостью с использованием методики Доценко-Загороднего. 5 больным была произведена задняя декомпрессия дурального мешка спондилодез аутокостью из гребня подвздошной кости и стабилизация транспедикулярной фиксацией (ТПФ). В 91 случае (36,3%) патоморфологическим субстратом развившейся клинической симптоматики являлся дегенеративный стеноз позвоночного канала, в 67 (26,7%) – стеноз, обусловленный грыжей или протрузией МПД, в 36 случаях (14,,3%) причиной болевых и неврологических синдромов был нестабильный дегенеративный спондилолистез и в 57 случаях (22,7%) клиника объяснялась «синдромом неудачно оперированного позвоночника.
протрузией МПД.
*Примечание: 1-люмбалгия; компрессионно-корешковый синдром;
3-корешковая перемежающая хромота; 4-каудомедулярный синдром.
Клинические проявления дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника в зависимости от характера патоморфологического субстрата была представлена следующим образом: в 50 случаях (54,9%) отмечалась корешковая перемежающая хромота, также сюда можно отнести группу больных со стенозом обусловленным грыжей или протрузией МПД (25 случаев). Данная неврологическая симптоматика была подтверждена анамнезом пациентов и результатами клинического обследования. При дегенеративных спондилолистезах поясничного отдела позвоночника компрессионно-корешковый синдром наблюдался значительно реже, при этом преобладали люмбалгический и люмбоишиалгический синдромы, обусловленные сегментарной нестабильностью. Стойкий неврологический дефицит выявлен у 179 пациентов (71,3%). В 170 случаях (67,7%) патология была представлена нарушениями чувствительности по корешковому типу и (или) парезами сгибателей или разгибателей стопы: в двух случаях (2,2%) – каудомедуллярным синдромом. Синдром нейрогенной перемежающей хромоты может быть у больных с дистрофически-дегенеративными заболеваниями позвоночника при нормальных размерах позвоночного канала, но достоверно он чаще встречается при его стенозе. Важно, что синдромы перемежающей хромоты встречаются не только при сочетании стеноза позвоночного канала с протрузиями или грыжами диска. Часто у таких больных стеноз является единственным структурным изменением позвоночных сегментов.
Клинические данные и результаты оперативного вмешательства у больных с дегенеративным стенозом были оценены с помощью прогрессивной методики вопросника NASSа (North American spine society lumbar spine outcome assessment instrument), которая наиболее полно отражает как неврологическую симптоматику, так и функциональное состояние больных(C.J.Wright и соавт. 2001). Эта методика фактически является усовершенствованным вариантом вопросника “Oswestry”, но в отличие от него в нее включены вопросы, которые позволяют оценить выраженность неврологической симптоматики самими больными. Вопросник заполняется больными до операции, сразу после операции, через 6-12 месяцев и 3 года. Также для оценки болевого синдрома нами использовалась десятибальная визуально – аналоговая шкала, где «0» - обозначает отсутствие боли, «10» - нестерпимую боль (Huskisson, 1982).
На основании результатов двух опросников выделены три группы результатов лечения по Macnab, дополненные нашими наблюдениями: 1) хороший результат (группа I): отсутствие двигательных и чувствительных расстройств, полное или почти полное возвращение к прежнему (до начала болезни или до последнего обострения) уровню социальной и физической активности, возможно ограничение больших физических нагрузок при наличии редких неинтенсивных расстройств, восстановление нарушенной функции. Отсутствие необходимости в постоянном приеме анальгетиков, нормальная активность пациента. Отсутствие объективных признаков компрессии корешков; 2) удовлетворительный результат (группа II): преходящие эпизоды умеренных корешковых болей или болей в нижней части спины, бытовая и социальная активность восстановлены не полностью, возможны только небольшие физические нагрузки, наличие рецидивов болевого синдрома, требующего проведения консервативного лечения или непостоянного приема анальгетиков. Отсутствие объективных признаков компрессии корешков; 3) неудовлетворительный результат (группа III): Субъективно отмечается отсутствие продуктивных изменений и эффекта от операции. Пациента беспокоит постоянный продолжающийся болевой синдром, существует необходимость в приеме анальгетиков и значительно снижена активность пациента. Объективно выявляются признаки продолжающейся радикулопатии или ухудшения состояния.
Полученные данные клинического и инструментального обследования, а также с учетом данных проведенного обзора литературы, нами была дополнена классификация дегенеративных стенозов позвоночного канала по локализации, так как это требование обусловлено новыми методами диагностики патоморфологических данных и возможностями хирургического вмешательства при изучаемой патологии:
Классификация стенозов по локализации.
Исходя из вышеизложенной схемы, нами были дополнительно выделены: 1) в центральных стенозах: концентрические дегенеративные стенозы позвоночного канала, центральные стенозы обусловленные стенозированием позвоночного канала задними и передними структурами ПДС; 2) в латеральных стенозах - стенозы входа (причины компрессии: гипертрофия верхнего суставного отростка, врожденные особенности развития фасеточного сустава, остеофиты края тела позвонка).
– стеноз выхода - причинами компрессии в этой зоне служат гипертрофические изменения и сублюксация фасеточных суставов, остеофиты верхнего края межпозвонкового диска;
– стеноз средней зоны, причинами которого являются остеофиты в месте прикрепления желтой связки, сподилолиз с гипертрофией суставной сумки дугоотросчатого сустава.
– динамические и фиксированные стенозы. Динамические латеральные стенозы - по определению K. Yong-Hing и W.H. Kirkaldy-Willis (1983) – это преходящие, возникающие во время движений в позвоночном двигательном сегменте за счет сужения межпозвонкового отверстия и/или латерального канала. Фиксированный латеральный стеноз – это постоянное, органическое сужение межпозвонкового канала и/или латерального канала. Причинами фиксированного латерального стеноза могут быть такие патологические изменения как гипертрофия фасеток, остеофиты тел позвонков, грыжа межпозвонкового диска, выбухание капсулы межпозвонковых суставов, гипертрофия желтой связки. 3) сочетанные стенозы, как следует из названия, часто обусловлены сочетанием латерального и центрального стеноза на одном или нескольких уровнях.
Далее нами предложена классификация дегенеративного стеноза по патологическому субстрату и уровню локализации с учетом новых решений в лечении данной проблемы.
Классификация стенозов по патологическому субстрату.
Классификация, приведенная выше дает нам представление о локализации и патологическом субстрате, который участвует в стенозе поясничного отдела позвоночника, в свою очередь это позволяет нам в дальнейшем более точно и сбалансировано применять методы хирургического лечения при дегенеративном стенозе поясничного отдела позвоночника. Однако нам как клиницистам необходимо ссылаться на клинические объективные данные, которые и будут являться показанием к оперативному лечению. Для чего нами была разработана клиническая классификация стенозов.
Клиническая классификация.
Клиническая классификация дегенеративных стенозов:
Следуя предложенной нами классификации, в стадии компенсации при явных признаках МРТ стеноза, мы предлагаем организовывать наблюдение за больными с соответствующими рекомендациями для профилактики клинических проявлений. Наиболее благоприятными для оперативного лечения являются клинические проявления в стадии субкомпенсации, особенно его начальных проявлений. Тяжелые проявления этой стадии, связанные с сосудистыми нарушениями, требуют в более продолжительной реабилитации в послеоперационном периоде. В стадии декомпенсации прогноз, как правило, неблагоприятный и связан он с более глубокими сосудистыми нарушениями, что приводит к тяжелым неврологическим последствиям. Они имеют практически трудно излечимое затяжное течение, тем не менее необходимо провести декомпрессию, которая будет носить паллиативный характер.
Таким образом, проведенные нами исследования клинического материала позволили расширить представления о дегенеративном стенозе поясничного отдела позвоночника, что позволило выделить клинические формы, локализацию, и особенности патологического субстрата вовлеченных в стеноз позвоночного канала.
В данной группе были произведены оперативные вмешательства из переднего доступа с использованием метода Доценко-Загороднего и комбинированного корпородеза. По методу Доценко-Загороднего выполнено 92 пациентам при дегенеративном стенозе поясничного отдела позвоночника. Среди них было 55 мужчин и 37 женщин. Комбинированный корпородез проведен 57 пациентам (31 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 30 до 65 лет (М= 47,5). По нозологии подгруппы были представлены следующим образом: в случаях где использовался метод Доценко-Загороднего дегенеративный стеноз позвоночного канала – 43 больных (47%); стеноз, обусловленный грыжей или протрузией МПД – 24 пациента (26%); и дегенеративный спондилолистез – 25 больных (28%). Клиническая картина в основном была представлена люмбоишиалгиями – 44 больных (47,8%), корешковые боли без люмбалгии отмечены у 12 больных (13,0%), люмбалгия – у 15 (16,3), корешковая перемежающая хромота – у 19 (20,6%) и каудомедуллярный синдром – у 2(2,2%) больных, которые проявлялись в виде глубоких парезов и нарушений функции тазовых органов. В подгруппе где была использована методика комбинированного корпородеза диагноз больных был следующим: дегенеративный стеноз позвоночного канала – 32 пациента (57%), стеноз грыжей или протрузией МПД – 18 больных(32%), дегенеративный спондилолистез – 7 больных (13%). Клиническая картина была представлена люмбоишиалгиями – 34 больных (59,6%), люмбалгией – у 7(12,3%) больных, корешковой перемежающей хромотой 16 (28%) больных. Из этих больных нарушения чувствительности в виде сегментарных гипестезий и парестезий выявлены у 7(12,3%), парезы – у 5 (8,8%). Глубоких парезов и нарушений функции тазовых органов в данной группе отмечено не было.
Проанализированы результаты передних декомпрессивно-стабилизирующих операций с выполнением mini-ALIF доступа и спондилодеза цилиндрическим кольцевым титановым имплантатом, а также комбинированного корпородеза аутокостью взятой из гребня подвздошной кости. Больные наблюдались в сроки от 6 до 36 месяцев. Ближайшие и отдаленные результаты лечения оценены у 124 (83,2%) пациентов из 149, в том числе у 74 из 92 пациентов после выполнения mini-ALIF доступа и спондилодеза цилиндрическим титановым имплантатом, и у 50 из 57 случаев после комбинированного корпородеза.
В течение первых 8-12 суток в послеоперационном периоде у большинства пациентов, которым был произведен спондилодез цилиндрическим титановым имплантатом с применением mini-ALIF доступа, так и у больных с комбинированным корпородезом, по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) был достигнут статистически достоверный регресс болей в нижних конечностях и в спине (р<0,05). Дальнейшая динамика интенсивности боли в обеих группах также практически ничем не отличалась и была практически идентичной. Но при исследовании у больных индекса NASSa в динамике после применения вышеперечисленных методик было установлено, что он немного отличается в сторону ухудшения в группе, где выполнен комбинированный корпородез. Это скорее всего связано с тем, что вопросник NASSa более глубоко анализирует как неврологическую симптоматику, так и функциональное состояние пациентов. При использовании шкалы NASSа у практически здоровых лиц сумма баллов составляет 17, что отвечает нулевому индексу инвалидизации. При грубейшем болевом синдроме и выраженной неврологической симптоматике у больных отмечается максимально возможное количество баллов – 102 балла, что соответствует 100% индексу инвалидизации. При оценке состояния наших больных с дегенеративным стенозом после использования двух методик оперативного лечения мы получили следующие результаты через 36 месяцев после операции, лучшие результаты по сумме баллов были получены в группе пациентов, которым был произведен спондилодез с применением мини-ALIF доступа цилиндрическим титановым кейджем по методу Доценко-Загороднего (22,6 баллов). В группе больных, у которых был применен комбинированный корпородез сумма баллов составила 28,8. На основании результатов двух вопросников выделены три группы результатов лечения по Macnab, дополненные нашими наблюдениями: 1) группа I – хороший результат: отсутствие двигательных и чувствительных расстройств, полное или почти полное возвращение к прежнему (до начала болезни или до последнего обострения) уровню социальной и физической активности, возможно ограничение больших физических нагрузок при наличии редких неинтенсивных расстройств, восстановление нарушенной функции, отсутствие необходимости в постоянном приеме анальгетиков, нормальная активность пациента. Отсутствие объективных признаков компрессии корешков; 2) группа II – удовлетворительный результат: преходящие приступы умеренных корешковых болей или болей в нижней части спины, неполное восстановление бытовой и социальной активности, возможны только небольшие физические нагрузки, наличие рецидивов болевого синдрома, требующего проведения консервативного лечения или непостоянного приема анальгетиков. Отсутствие объективных признаков компрессии корешков; 3) группа III – неудовлетворительный результат: отсутствие продуктивных изменений и эффекта от операции, продолжающийся болевой синдром, необходимость в приеме анальгетиков. Активность пациента снижена. Объективно сохраняются симптомы продолжающейся радикулопатии или ухудшения состояния.
Результаты хирургического лечения после двух видов операций.
| Страницы: 1 2 3 |